Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.
Jméno
Click or drag a file to this area to upload.
Způsobilost k právním úkonům:
Pobírá žadatel příspěvek na péči?
Stupeň uznaného příspěvku na péči:
Mobilita:
Péče o sebe: vstávání, hygiena, chození na toaletu
Pití a stravování:
Má žadatel dietu?
Diabetik?
Na insulínu:
Jiná dieta:
Dietu dodržuje:
Co žadatel očekává od poskytování odlehčovací služby?
Prohlášení žadatele /opatrovníka/ (zástupce žadatele, je-li žadatel omezen ve správnosti):
Beru na vědomí, že v rámci pobytové odlehčovací služby nejsou poskytovány rehabilitace ani klient není na rehabilitace nikam doprovázen.
Beru na vědomí, že transport a změna prostředí může mít negativní vliv na změnu zdravotního stavu.
Souhlasím s tím, aby poskytovatel péče využíval mé osobní údaje pro svou vnitřní potřebu, pro potřeby vyžadované platnou legislativou, či požadavky orgánů veřejné správy v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajůa nařízením evropského parlamentu (GDPR) č. 679/2016. Poskytovatel služby Hospic sv. Jana N. Neumanna o.p.s. prohlašuje, že s osobními a citlivími údaji nakládá v souladu se zákonem 679/2016, údaje budou použity v sociální a zdravotní dokumentaci v listinné a elektronické podobě.