Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Jméno *Křestní jménoPříjmeníZdravotní pojištovna *111-VZP201-VOZP205-ČPZP207-OZP209-ZPŠ211-ZPMVČR213-RBP333-PVZPAnamnéza (rodinná, osobní, pracovní): *Medikace *Objektivní nález: (status praesens) *Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): *orientovánneorinetovánOstatníDiagnoza a) Hlavní *Diagnoza b) ostatníSoběstačnost: hybnost *chodícívydrží sedětležícíStrava: *nají se sám/as pomocíkrmen/aHygiena: *umyje se sám/as pomocíodkázán na pomocInkontinence: *AnoNeInfekční onemocnění Ano (jaké) - Ne ? *Smyslové postižení: Ano (jaké) - Ne ? *Kompenzační pomůcky: Ne - Ano- jaké: berle, chodítko, vozík, jiné? *Strava *běžná stravadiabetická stravajiná dietamletá stravamixovaná stravaPotřebuje lékařské ošetření: *občastrvaleJe pod dohledem specializované ambulance? *neurologiepsychiatriediabetologieinternaplicníurologieortopediejinéJiné důležité informace:Odeslat
