Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.LayoutJméno *Příjmení *Rodné číslo: *Zdravotní pojištovna *111 VZP201 VOZP207 OZP211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra205 ČPZPJinéRodinný stav *PovoláníAdresa trvalého bydliště dle OP (vč. PSČ)Kde je pacient hospitalizován - kontakt na pracoviště *Nejbližší osoba (vztah, telefon, e.mail)DietaAlergieJe pacientovi přiznán Příspěvek na péči? *AnoNeZažádánoPraktický lékař , adresa, telefonDiagnostický souhrn,epikríza, medikace (k žádosti přiložte lékařskou nebo propouštěcí zprávu):Tuto část vyplňuje lékařZde můžete nahrát lékařskou zprávu Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files. Soběstačnost pacienta: *Pacient ležící, zcela závislý na cizí pomociPacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhyPacient je chodící, schopen sebeobsluhyHlavní současné klinické problémyBolestDušnostNechutenstvíNauzea, zvraceníÚnava, slabostÚzkostDepreseZmatenostNespavostDekubityJinéHlavní příčina současného zdravotního stavuPokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapiíPokročilé neonkologické onemocněníInterní polymorbiditaPacient má zaveden PŽKCVKportPICCMidlineepidurálPMKepicystomiinefrostomiiPEGNGSNJSkolostomiiileostomiiTracheostomiiLayoutJe pacient dialyzován?AnoNeOxygenoterapieANONEPrognóza onemocnění je v řádu:dnítýdnůměsícůnelze určitByl pacient o svém onemocnění informován (případně jak)?:Doplňující informace Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files. Je si pacient vědom terminální povahy svého onemocnění (je schopen takového posouzení)?:Žádost vyplnil: *Poučení o principech hospicové péče *Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující o principech hospicové péče. Pacient/ka s hospicovou péčí souhlasí a rozhodl/a se pro ni svobodně, po zralém uvážení a řádném poučení. Souhlas se zpracováním osobních údajů. *Pacient nebo jeho zákonný zástupce souhlasí s tím, aby poskytovatel péče využíval zadané osobní údaje pro svou vnitřní potřebu, pro potřeby vyžadované platnou legislativou, nebo požadavky orgánů veřejné správy v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a nařízením evropského parlamentu (GDPR) č. 679/2016. Poskytovatel služby Hospic svatého J. N. Neumanna deklaruje, že s osobními a citlivými údaji nakládá v souladu se zákonem 679/2016. Údaje budou upotřebeny v sociální a zdravotní dokumentaci, a to v listinné i elektronické podobě.Odeslat
