Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Jméno *Křestní jménoPříjmeníRodné číslo *Telefon: *Zdravotní pojištovna: *111 VZP201 VOZP207 OZP211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitraJinéRodinný stav: *Adresa trvalého bydliště (vč. PSČ): *Osoba pečující celodenně o pacienta (vztah k pacientovi, datum narození, adresa, telefon, e-mail): *Je pacientovi přiznán Příspěvek na péči? *AnoNezažádánoStupeň uznaného příspěvku na péči:I. st.II. st.III. st.IV . st.Praktický lékař , adresa, telefonLékař, který doporučil hospicovou péči, adresa, telefon:Osobní anamnéza včetně medikamentózní terapie:Soběstačnost pacienta:pacient ležící, zcela závislý na cizí pomocipacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhypacient je chodící, schopen sebeobsluhyHlavní současné klinické problémybolestdušnostnechutenstvínausea, zvracenídekubityjinéPICCHlavní příčina současného zdravotního stavu *pokročilé onkologické onemocněníinterní polymorbidita (např. st. p. CMP , demence, ICHS, srdeční selhávání, degenerativní kloubní onemocnění) u pacienta s onkologickým onemocněníminterní polymorbidita (viz výše) u pacienta bez onkologického onemocněníjiné (uveďte jako první diagnózu)U pacientů s onkologickou diagnózou:Rozhodl onkolog, že protinádorová léčba (operace, chemoterapie, ozařování) již není indikovaná?Ano (dále pouze symptomatický postup)NeDiagnostický souhrn ( k žádosti přiložte lékařskou nebo propouštěcí zprávu): Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files. Které současné onemocnění je pro pacienta limitující:Nachází se pacient v preterminální fázi uvedeného onemocnění?AnoNeTřetí možnostByl pacient o svém onemocnění informován (případně jak)? *Je si pacient vědom terminální povahy svého onemocnění (je schopen takového posouzení)? *ANONEZde přiložte svobodný informovaný souhlas Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files. Odeslat
